2016년 제1회 한국이주인권상 후보자 응모 원서

(1) 성 명 (단 체 명)	(한글)				(한자)
	(영문)
(2) 주민등록번호 (사업자등록번호)
(4) 주 소 (사업장 주소)
(5) 전 화	(6) 휴 대 전 화		(7) 전 자 메 일
(8) 직 업
(9) 소 속 (직위)	(
(10) 수 공 기 간 (나눔 활동 기간)	년 월 ~ 년 월 현재 (만 년 월)
(11) 추천 방법	본인 추천 □			타인 추천 □
(12) 응모 부문	( )분야□	( )분야□		( )분야□		( )분야□
(13) 공 적 요 지 (A4 1장 이내 분량, 자유서식 제출 가능)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2016년 월 일 성 명(단체명) (인) 2016년 제1회 한국이주인권상선정위원장 귀하

(뒷면 계속)

(14) 주 요 경 력
기간			주요 경력 내용
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(15) 과거 포상 기록 (훈장, 포장, 표창 순으로 기록)
연도	월	일	상격	내 용
응모자 : (인)