2019 다문화청소년 재능교육 프로젝트

“우리, 희망의 셔터를 눌러요” 신청서 및 동의서

□ 인적사항 (*빠짐없이 작성부탁드립니다!)

(한글)

성명 :

(한문)                    /(영문)

사 진

부 착

생년월일 :      년   월   일

이메일 :

주  소 :

학교명 :

학년(2019년 3월 기준):

자택 연락처 :

학생 핸드폰:

보호자 핸드폰 :

장애여부 : 대상 (      ),  비대상 (      )

신청반 : 기초 □ 심화 □ 특별심화 □

□ 가족사항

가족사항

관 계

성   명

연령

직 업

직장명

비 고

□ 학부모 동의

사회복지법인 인클로버재단의 「다문화청소년 재능교육 프로젝트 “우리, 희망의 셔터를 눌러요”」에 참여를 동의하며,  교육참여에 적극적으로 참여할 것을 약속합니다.

2019 년   월    일

보호자   성명 :                   (인)

위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인하며 신청합니다.

2019 년      월      일               (인)

자 기 계 발 계 획 서

□ 사진교육과 관련된 내용을 작성해 주세요! (각 질문당 2~3줄 정도 답변)

사진을 배우고 싶은 이유가 무엇인가요?

2. 가고 싶은 야외 출사지(사진찍기 위해 가는 장소)나 찍고싶은 풍경은 무엇인가요?

3. 진로교육으로 배우고 싶거나 체험하고 싶은 것이 있나요? 있다면 무엇인가요?

4. 청소년이 직접 기획하는 전시팀이 꾸려진다면 참석하실 의향이 있으신가요?

(전시 제목 정하기, 전시 구성 및 기획에 참여)

5. 다문화청소년 재능교육에 바라는 점

개인정보 제공 동의서

사회복지법인 인클로버재단 재능교육의 원활한 진행을 위해서 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다.

수집하려는 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학교, 장애여부, 가족사항 등

개인정보의 보유 및 이용기간 : 재능교육 참여 종료 후 1년

개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 재능교육에 참여하실 수 없습니다.

◾ 위 내용을 숙지하였으며, 해당 내용에 동의합니다.	동의함 ( )	동의안함 ( )
◾ 생년월일 같은 고유 식별번호 수집에 동의합니다.	동의함 ( )	동의안함 ( )

2019년    월    일

생년월일	:	2019년 월 일
참 여 자	:	(서명)

사회복지법인 인클로버재단 귀하